大腸の悪性リンパ腫アトラス

始めに
大腸の悪性リンパ腫は非常に多彩な形態を示します。しかし、疾患としての頻度が低いために内視鏡の診断学が十分に確立されていません。また、多くの医師は生涯に数例しか経験しないために「誤診の危険」が非常に高い、言わば「大腸内視鏡の落とし穴」とも言うべき疾患です。２０２２年、癌センターが「大腸悪性リンパ腫の肉眼型と組織型」の論文を発表しました。そして組織型と肉眼形態には、ある程度の相関がある、と結論しています。

最多はDLBCL（びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫）で、マントル型、濾胞性、MALT型、が続く。バーキット型やT細胞型は「稀」。癌センター２０２２年報告より　

癌センターの報告は９０名の「大腸悪性リンパ腫」の患者さんの集計ですが、ネットで世界中から報告されている「珍しい形態の悪性リンパ腫」の画像が入手できます。「他の医師へ、誤診を防ぐための警告」として報告されている物で、通常、このような学術報告には著作権も肖像権もありません。今回は、そのような「誤診しやすい大腸悪性リンパ腫」の画像を集めアトラスとしました。

潰瘍性大腸炎と誤診され急激に悪化した大腸のDLBCLリンパ腫

こちらのサイトより引用させていただきました
最初の内視鏡と生検で「潰瘍性大腸炎」と診断されたが治療が全く効果が無く、２度目の内視鏡の生検でリンパ腫と診断。初発であり「長期経過の潰瘍性大腸炎に悪性リンパ腫が発生した」ものではなく「腸炎様のリンパ腫」であると結論している。過去に２０件ほどの“colitis-like” diffuse-type colorectal lymphomaの報告があるとのこと。
偽膜性腸様と誤診される危険のある悪性リンパ腫

潰瘍性大腸炎と誤診される危険のある悪性リンパ腫（上記と同一症例で、時期が異なる）

こちらのサイトより引用させて頂きました
クローン病の悪化と誤診されたT細胞リンパ腫
一般に炎症性腸疾患は悪性リンパ腫の発症率が高い。クローン病が増悪し薬物治療を行うも、治療に抵抗性で外科手術が施行され、高悪性度のT細胞リンパ腫の診断となった

こちらのサイトより引用させていただきました

クローン病と誤診される危険のあるT細胞リンパ腫（S字）

粘膜の炎症を伴わない不整な形の潰瘍が多発しており、内視鏡所見からはクローン病と区別できない
こちらのサイトより引用させていただきました

腸炎と誤診される危険のある、上行結腸のT細胞リンパ腫
発熱と食欲不振を訴える２２歳の女性で、まず腹部CTで上行結腸の壁肥厚が見つかり、大腸内視鏡となった。年齢も若く、急性大腸炎あるいは気腫状嚢腫のような炎症性疾患を考えたくなるところだが・・・・実は悪性度の高いT細胞リンパ腫であった。

こちらのサイトより引用させていただきまし

小児の腸管リンパ腫は回盲部または回腸の「バーキットリンパ腫」が多く、巨大な腫瘤、璧肥厚になってから腹痛、腸閉塞、腸重積などの自覚症状が出てCTやMRIで見つかる事が多い（２０２２年Review）。

ベーチェット病と誤診されたT細胞リンパ腫
陰部潰瘍、口腔内アフタ、クローン病様の回盲部潰瘍（+多発性の結腸潰瘍⇒生検では腫瘍は出ず）で、当初ベーチェット病と診断されて治療されたが経過は悪化。実は全ての潰瘍は高悪性度T細胞リンパ腫によるものだった。

こちらのサイトより引用させていただきました

放線菌症と誤診された上行結腸のDLBCLリンパ腫

こちらのサイトより引用させていただきました
腸管放線菌症は癌と紛らわしい腫瘤を作ることがある（資料）。この症例では最初の内視鏡の生検で異型細胞は出ず、放線菌（Actinomyces）が検出（混在？）しており放線菌症と誤診された。

最近、放線菌（Actinomyces）はフゾバクテリア菌と同様に大腸の発癌に関与しているという報告があるので、偶然ではないのかもしれない。「大腸放線菌症⇒悪性リンパ腫への進行」という可能性もある。

「腸間膜脂肪織炎」あるいは「憩室による狭窄」と誤診される危険のある、上行､びまん浸潤型MALTリンパ腫

神奈川癌センター芹沢先生の論文より引用させていただきました　一部、潰瘍化しており生検でリンパ腫が確定したとあります。

そもそも「腸間膜脂肪織炎」は大腸癌、リンパ腫、尿路系の癌が合併が多いという報告もあり（１　２）、また致死的な経過を取る腸間膜脂肪織炎もある。腸間膜脂肪織炎とリンパ腫の関係は未解明の課題である。

大腸のMALTリンパ腫の多くは、内視鏡ではリンパ腫とは診断されず、生検あるいはポリペクトミーで診断されている

こちらのサイトより引用させていただきました
５１名の大腸MALTリンパ腫のうち、最初から内視鏡でリンパ腫が疑われたのは、僅か７名で、１６名には「上皮性腫瘍と診断されポリペクトミーが施行された」とあります。

「ポリープ様の大腸MALTリンパ腫」の予後は極めて良好であり、最近は手術や化学療法・放射線をしなくても「内視鏡切除（ESD、EMR）」だけで十分なのではないか？という報告が見られます。限局性の胃のMALTリンパ腫は抗生剤（ピロリ菌の除菌）だけで様子を見るのが第一選択となっており（無効なら放射線を追加する）、大腸も限局性なら内視鏡切除で十分なのではないか？という意見です。血液学の分野では、以前から「くすぶり型/白血病・骨髄腫」と呼ばれていた疾患（経過観察が原則です）と同じであるという意見です。

微少ポリープと診断されポリペクトミーされたS事結腸MALTリンパ腫。　その後、追加治療はされず経過観察とされている

こちらのサイトより引用させていただきました

過形成ポリープと誤診された直腸の「十二指腸型濾胞性リンパ腫」

こちらのサイトより引用させていただきました
「十二指腸型濾胞性リンパ腫」というのは、最近、確立された疾患概念で独特の染色体異常で診断される。MALTリンパ腫と同じく、予後は良好であり「経過観察で十分」という意見が多い（資料）。

本症例でも直腸ポリープのポリペクトミー後「経過観察」とされたが、４か月後に胃と十二指腸に同じ病変が出現したために化学療法が施行された。

リンパ管腫と誤診される危険のある上行の濾胞性リンパ腫。鉗子で押すと柔らかい、との記載有り。

岡山大学　高嶋先生の論文より引用させていただきました

回盲弁の腫大（脂肪腫）と誤診される危険のある回盲弁上の濾胞性リンパ腫

こちらのサイトより引用させていただきました

鋸歯状病変と誤診され分割ＥＭＲを施行された濾胞性リンパ腫（肝湾曲部）。
同時に上行結腸にも５ミリのポリープがあり、ポリペクトミーされたが、それも濾胞性リンパ腫であった。

こちらのサイトより引用させていただきました
当初、大腸癌と誤診されたS字結腸のMALTリンパ腫

こちらのサイトより引用させていただきました

「多発性リンパ濾胞」あるいは「Cowden病」と誤診される危険のあるMLP（Multiple lymphomatous polyposis）型　濾胞性リンパ腫

神奈川医療センター板井先生の論文より引用させていただきました。

同症例の十二指腸　MLP（Multiple lymphomatous polyposis）では、十二指腸に特徴的な「白色隆起の多発」が見られるが、本症例でも見られています。

今後も興味深い報告を見つけましたら随時、追加して行く予定です。