事故のあらまし
５０歳の会社社長。人間ドックをうけた。それまでお腹の調子は良好であった。超音波検査にて「膵管（膵臓の中にある管）」が拡張しているのが見つかった。医師より「慢性膵炎か膵臓に腫瘍ができている可能性がある。入院の上,精密検査が必要」との説明をうけ大きな国立の総合病院を紹介された。１泊入院の予定でＥＲＣＰ（胃カメラを使って膵管に細いチューブをいれ造影する検査）」をおこなった。翌日,激しい腹痛が発生。重症急性膵炎と診断されＩＣＵ（集中治療室）で１ヶ月の入院治療が必要となった。 なお,ＥＲＣＰの結果は良性の慢性膵炎であった。

なぜ事故が起きたか？
急性膵炎はＥＲＣＰの合併症で最も多いものです。軽症も含めますと１〜２％位の頻度で見られます。まれに重症膵炎となると死亡率も高く重大な結果になります。
ＥＲＣＰはあらゆる内視鏡手技の中でもっとも難しく合併症の多いものです。
理由は二つの面があります。
一つは膵臓は極めて刺激に弱い臓器で異物の進入で容易に炎症を起こすという事です。
二つ目の点としてＥＲＣＰは高度な技術を要するが検査の頻度は多くなく,しかも側視鏡という普段,使わない内視鏡を使います。どうしても側視鏡に慣れ,ＥＲＣＰの経験の豊富な医師は少ないのです。