●「短期滞在手術等基本料1(日帰り入院)」につきまして
当院は「短期滞在手術等基本料1」の施設基準を取得しています(短手1第311020号 2024年4月1日付)。
内視鏡検査を自費で施行しているため日帰り入院も保険外(自費)で施行しています。
「短期滞在手術等基本料1」が「日帰り入院保険給付」の対象になるか否かは保険会社に確認してください
当院の調査では対象になる保険会社も多いようですが、保険会社の方針で違いがあるようです(新しい制度のため保険会社も混乱しているようです)。ご不明の点は当院に問い合わせるように保険会社の方に伝えてください
詳しく
- 「短期滞在手術等基本料1」の施設基準を取得し「自費による短期滞在手術(明細上は「入院基本料」)」を施行しているという位置づけになります。
- 「保険による」か「自費によるか」で給付が変わることは通常は無いはずです。なぜなら民間の医療保険は健康保険に未加入の方、都内の富裕層向けの全額自費病院の入院も対象にしているからです。但し、これは全て約款によります
- 約款に「保険診療に限る」と明記されている場合⇒支払われない
- 約款に「保険診療に限る」と明記されてない場合⇒支払われる可能性あり・・・・となります
- 当院は入院可能な病床はあるか?⇒これは「YES」です。現に今まで数例ですが大きなポリープを切除したために経過観察が必要と判断し1泊だけ入院していただいた方がいます。但し、回復室での緊急避難的な入院であり恒常的な入院は行わないので、厚生省には入院施設としての届け出は行っていません。回復室で「短期滞在手術等基本料1」の施設基準を満たしているので敢えて入院施設としての届け出は不要なのです。
- 約款に「入院可能な病床があることが条件」と記載⇒支払われる可能性あり
- 約款に「厚生省への入院施設としての届け出が必要条件」と明記⇒支払われない ・・・・となります
- 「短期滞在手術等基本料1」は入院医療か?外来医療か?厚生省はこの部分を明言していません。しかし厚生労働省が発出した令和6年度診療報酬改定の概要資料を見ると、厚生省は「短期滞在手術等基本料1」を入院の一形態と考えているように判断できます(下記図)。つまり厚生省は「回復室での経過観察 」を「日帰り」での「入院」と考えている訳です。
- 「短期滞在手術等基本料1」が保険会社の定める「日帰り入院特約」に含まれるか?ここが保険会社ごとに見解が大きく異なります。
- 約款に「短期滞在手術等基本料1」が「日帰り入院特約」の対象でない、と明記されているなら当然、支払われません
- 約款に「短期滞在手術等基本料1」が「日帰り入院特約」の対象でない、と明記されていない場合・・・支払われるかは個々の保険会社と患者さんとの「契約」の問題になります。これは医師や厚生省の立ち入る問題ではありません。敢えて言うなら「消費者保護」「定義の曖昧な商品の販売」「保険会社の見解と社会通念との齟齬」という問題になります。最近は「短期滞在手術等基本料1は日帰り入院ではない」ことを強調する保険会社もありますが、逆に言うなら、そのような誤解をしている契約者が多いということです
- 厚生省も保険会社の商品の問題なので、これについては何も明言していません。そもそも「日帰り入院」という用語は民間保険会社の作った用語であり、厚労省の診療報酬規程にはありません。厚生省の診療報酬規程で、これに概念が一番近い用語は「短期滞在手術」です。それ以外の用語は見当たりません。
- 医療法では「病床に収容され、医師の管理下で医療を受けること」が入院の定義です。診療報酬上は、「入院料」が算定されれば入院扱いとなります(決めるのは医師)。この考えに従うなら当院の「入院基本料の支払われた短期滞在手術は「入院」になります
- 実情としては「支払われる場合が半分」「支払われない場合が半分」のようです(正式な情報ではなく個人的に入手した情報です)
- ポリープ切除が短期滞在手術の対象になったのが最近(2022年度)であるために混乱が生じています。それ以前は「短期滞在手術等基本料1」の対象件数が非常に少なかった訳です。
- 契約時に保険会社が「短期滞在手術等基本料1」が保険会社の定める「日帰り入院特約」に含まれるか否か、を説明したか?が最終的に問題になると思います。保険の代理店が契約時に「クリニックでのポリペクトミーも対象です」と説明し、支払い時に保険会社が「対象外です」と言い出すトラブルもあるようです(個人的に入手した情報/噂です)。
令和6年度診療報酬改定の概要資料では「入院医療」の一つとして短期滞在手術が扱われている